주의력 결핍 과잉행동장애

주의력 결핍 과잉행동장애

     (Attention Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD)

 

1. 서론

 

주의력 결핍 과잉행동장애는 학령 전기 또는 학령기에서 가장 흔히 관찰되는 질환들 중의 하나로서, 약 3∼20%의 아동들이 이 질환을 앓고 있는 것으로 보고되고 있다. 남아에서 여아에 비하여 3∼9배 정도 더 흔히 발병이 되며, 유아기부터 행동상의 특징이 있을 수 있으나 유치원 또는 초등학교에 입학하면서 그 문제행동들이 뚜렷해지는 경우가 많다.

 

주의력결핍 과잉행동장애에 대한 개념은 크게 두 가지 측면에서 살펴볼 수 있는데, 하나는 원인적인 접근이며, 다른 하나는 현상적인 접근이다.

 

원인적인 측면에서 과거에는 미소 뇌손상증후군(minimal brain damage syndrome), 미소 뇌기능장애(minimal brain dysfunction), 미소 대뇌기능장애(minimal cerebral dysfunction) 또는 발달성 과잉행동증(developmental hyperactivity) 등으로 명명되기도 하였다. 그 원인을 명확하게 밝히기는 어려우나 미세한 뇌 또는 대뇌의 손상과 함께 발현될 수 있는 증상군으로 보거나 또는 아동이 발달하는 과정에 있어서 정상적인 발달과정에 필요한 환경적인 요건에 장애가 있어서 일시적으로 나타나며 성장, 발달과 함께 극복될 수 있는 질환으로 보는 견해가 예전에 있었다.

 

또 다른 하나의 견해는 이 질환의 원인에 대하여 명확하게 밝힐 수가 없기 때문에 아동이 나타내는 임상적인 특징, 즉 현상을 정확하게 기술하는 접근법으로 과잉행동반응(hyperactive reaction), 과잉행동 충동장애(hyperactive impulse disorder) 또는 소아의 과잉행동 증후군(hyperactive child syndrome)으로 불려왔으며, 여기에서 볼 수 있는 바와 같이 과잉행동이 가장 특징적인 증상으로 기술되어왔다. 이후 과잉행동증상들뿐만 아니라 주의력 결핍증도 이 질환의 핵심적인 증상이라는 연구가 이루어졌으며, 이후 1980년 DSM-Ⅲ에 이르러서는 오히려 주의력 결핍이 가장 핵심증상으로 기술되어 주의력 결핍증으로 진단명이 되었고, 이에 과잉행동이 동반된 군과 동반되지않는 군으로 세분하였다. 그러나 그 후의 연구에서 과잉행동이 동반되지 않는 군에 대하여는 진단을 내리는 과정에 있어서 문제점들이 많다는연구와 또한 전체적인 발병률에서 극히 떨어진다는 보고가 있어서, DSM-Ⅲ-R(1987)에서는 주의력의 결핍과 과잉행동 증상을 모두 핵심증상으로 인정하여 ""주의력 결핍 과잉행동장애"" 라고 불리게 되었으며, DSM-Ⅳ(1994)에서도 동일한 병명으로 사용되고있다.

 

 

 

2. 역학

 

DSM-Ⅳ(1994)에서는 학령기 아동의 약 3∼5%에서 이 질환을 앓고있는 것으로 보고하고 있다. 일반적으로 남아에서 여아보다 높은 유병률을 보여 약 3∼5배 정도 더 흔히 발병된다고 알려져 있다. 남·녀 간에 임상적인 특징에 있어서도 차이가 있을 수 있는데, 여아들인 경우에 기분장애나 인지적인 장애 또는 언어발달상의 장애가 더 흔히 관찰되며 따라서 예후가 여아들인 경우 더 불량한 것으로 보고되고 있다. 청소년기에 이르면 남자보다 여자들의 유병률이 더 높은 것으로 보고되고 있는데, 이것은 이러한 이유 때문인 것으로 추정된다.

우리나라에서는 유치원 아동들을 대상으로한연구에서 약 2%의 유병률이 보고된 바 있고, 4∼6학년 사이의 학령기 아동들에 대한 연구에서는 4∼5%의 유병률이 보고된 바 있다. 행동장애, 불안장애, 우울 장애, 학습장애, 틱 장애 등이 흔한 공존 질병으로 보고되고 있다.

 

위험인자로는 ① 주의력 결핍·과잉행동장애의 가족력, ② 가족력에서 알코올 중독증, 반사회적 인격장애, ③ 가족력에서 여성의 Briquet 증후군, ④ 낮은 사회경제 상태,⑤ 남성, ⑥가정불화, ⑦이혼, ⑧아동태만, ⑨아동학대, ⑩정신지체, ⑪행동장애의동반, ⑫출생시 저체중, ⑬경한 신체이상, ⑭뇌손상의 병력 등이다.

 

 

 

3. 원인

 

주의력결핍·과잉행동장애의 원인에 대하여는 현재로서는 정확하게 알려져 있는 바는 없다. 그러나 환경적 또는 심리적인 원인보다는 뇌의 생물학적인 요인(유전적인 요인포함)들이 작용할 가능성이 매우 큰 것으로 보고되고 있다. 특히 뇌에 존재하는 신경전달물질(특히, dopamine)의 불균형에 대하여 많은 연구가 이루어져왔다. 또한 전두엽에서 일어나는 복합적인 인지기능 체계인 실행기능 (executive function)의 이상 역시 중요한 병리기전으로 이해되고 있다.

 

 

 

4. DSM-IV 진단기준

 

주의력 결핍 과잉행동장애는 부주의, 충동성, 과잉활동성을 주증상으로 하는 장애로서, 학령기 아동의 약 3-15%가 이런 문제를 보이는 것으로 추정된다. 아동이 아래 제시된 "주의력 결핍”문항중 6개 이상이나, "과잉행동-충동성”문항중에서 6개 이상을 지난 6개월동안 지속적으로 보였을 경우, 주의력 결핍 과잉행동장애가 의심된다.

 

 

1)주의력 결핍

 

■ 학교 수업이나 일, 혹은 다른 활동을 할 때, 주의집중을 하지못하고 부주의해서 자주 실수한다.

■ 과제나 놀이를 할 때 지속적으로 주의집중하는데 자주 어려움이 있다.

■ 다른 사람이 앞에서 말할 때 잘 귀기울여 듣지 않는 것처럼 보인다.

■ 과제나 활동을 체계적으로 하는데 어려움이 있다.

■ 지속적인 정신적 노력을 필요로 하는 과제를 하기 싫어하거나 안하겠다고 저항한다.

■ 한 장소에서 끝까지 지시에 따라서 하던 일을 끝마치지 못한다. (학교 활동,집안일, 숙제 등)

■ 과제나 활동을 하는데 필요한 것들(장난감, 숙제, 연필 등)을 자주 잃어버린다.

■ 외부 자극에 의해 쉽게 주의분산 된다.

■ 일상적인 활동에서 자주 부주의하다.

 

 

2)과잉행동-충동성

 

■ 가만히 앉아 있지를 못하고 손발을 계속 움직이거나 몸을 꿈틀거린다.

■ 수업시간이나 가만히 앉아 있어야하는 상황에서 자리에서 일어나 돌아다닌다.

■ 상황에 맞지 않게 과도하게 뛰어다니거나 기어오른다.

■ 조용히 하는놀이나 오락 활동에 참여하는데 자주 어려움이 있다.

■ 마치 모터가 달려서 돌진하는 것처럼 계속적으로 움직인다.

■ 말을 너무 많이 한다.

■ 질문을 끝까지 듣지 않고 대답해버린다.

■ 자주 다른 사람을 방해하고 간섭한다. (대화나 게임하는데 불쑥 끼어듬)

 

 

 

5. 경과 및 예후

1)청소년기의 경과

 

청소년기가 되면, 증상들의 상당 부분이 호전되는 것으로 알려져 있으나, 대인관계의 장애, 주의력결핍으로 인한 학습장애, 자존심의 저하, 이로부터 야기되는 청소년 우울증 또는 반사회적 인격장애로의 이행이 주요 합병증이라고 하겠다.

 

Ackerman등은 과잉행동증상이 동반된 학습장애와 동반되지 않은 학습장애의 양 군을 비교한 바 있는데, 과잉행동증상이 동반된 군에서 반사회적 행동, 반항행동 또는 자존심의 저하등이 더 흔히 나타났다는 보고를 하였다.

Lambert 등은 12세의 아동들을 대상으로 전향적 연구를 시행한 바 있는데, 2년 후에 약 19%에서 반사회적 행동을 보였고, 37%에서 학습장애 또는 정서장애 등을 보였다는 보고하였다.

 

 

2)성인기의 경과

 

Weiss와 Hechtman은 103명의 주의력결핍증 환아들을 15년 동안 추적한 연구에서 2/3 정도가 발병 당시의 증상들 중 1개이상의 증상들이 지속되었다는 보고를 한 바 있다.

 

과잉행동증상이 성인기까지 지속되는 경우에는 다른 정신병리도 함께 동반될 위험성이 높아진다. 예를 들면, 자존심의 저하, 사회적 격리, 한 직장에 적응을 하지 못하고 자주 직업을 바꾼다거나 교육수준이 대조군에 비하여 떨어진다거나 자살기도의 위험성이 높은 등의 행동상의 문제들이 관찰되었다. 또한, 약물남용의 위험성도 더 높았다고 하였다.

 

 

6. 부모가 주의력 결핍아동들 위하여 무엇을 해 줄 수 있는가?

 

일단 부모-자녀관계가 문제가 되어 이 질환이 발병되는 것으로 생각되지는 않는다. 그러나 아동의 지속적인 문제행동으로 이차적으로 부모-자녀 관계가 악화가 될 수 있다. 부모상담을 통하여 이러한 아동을 다루는 방법에 대한 교육이 도움을 줄 수 있다. 한꺼번에 모든 문제행동을 고치려고 하면 상당한 무리가 따르므로 이에 대한 부모교육과 상과 벌을 적절하게 주는 방법(행동수정요법) 등에 대하여 상담을 할 수 있다.

 

아이의 행동이 왜 산만하게 되는지 그 원인을 알게 되는 것이 그 첫 번째 단계이다. 자녀가 어느 정도까지 따라올 수있을 까를 먼저 생각하고 행동수정 요법에 대해서 배워야 한다. 산만한 아동의 행동에 대해서 다른 어머니들과 대화를 나누고 이것이 혼자만의 문제가 아니라는 사실을 아는 것도 도움이 될 것이다.

 

* 아동의 행동을 다루는 데에 있어서 어머니들이 흔히 저지르기 쉬운 실수들이 있다.

 

1) 아동의 좋은 생각은 당연한 것으로 생각되어 칭찬에 인색한 반면, 잘못된 행동에만 관심을 갖는다.

 

2) 아동이 잘못된 행동을 하고 있는 것을 보게 되면 아동이 그 행동을 그만두도록 확실한 행동을 취하기보다는 멈추도록 반복해서 말을 하다가 언성이 높아지는 경향이 있다.

 

3) 아이가 하는 말을 다 듣기도 전에 “안돼”라고하는 경향이 있다.

 

4) 아이에게 안된다고 했던 일도 아이가 조르거나 다음부터는 안 그러겠다고 하면 들어주는 경향이 있다.

 

5) 아이에게 벌을 주고 나면 전에 안된다고 했던 일을 들어주는 경향이 있다.

 

 

 

7. 치료

 

1) 환경치료

 

이러한 아동들은 자극에 대하여 아주 민감하게 반응하기 때문에 주변환경을 차분하게 만들어 줄 필요가 있다. 조용한 공간을 제공해 주는 일이 중요하며, 방안의 벽지나 가구 등도 요란스럽지 않은 색깔로 꾸며 주는 것이 좋다. 장난감도 한꺼번에 여러 가지를 주면 이것저것 만지다가 적절하게 가지고 놀지 못하기 때문에 한번에 한 두가지 정도의 장난감을 주는 것이 좋다. 장난감들을 서랍 속에 넣어 두어 눈에 띄지않도록 하여야 하며, 한두 가지 장난감에 익숙해지면 서서히 종류를 다양하게 해준다.

 

 

2)약물치료

 

가장 흔히 사용되는 약물들은 중추신경흥분제들이다. Methylphenidate(10-60mg/day; 미국에서는 상품명이 Ritalin, 한국에서는 페니드), D-amphetamine(한국에서는 시판되지 않음), 또는 Pemoline 등이 사용된다. 이 약물들은 과잉운동, 주의력 결핍 또는 충동적인 행동에 모두 효과를 기대할 수 있다. 충분한 용량에 도달한 후 약 2주일 정도 복용시킨 후에 반응이 불량하다고 판단되는 경우에는 다른 약물을 고려한다. 최근에는 신약이 판매되어 1일 1회 복용하면 12시간 동안 효과가 지속되어 복용이 많이 용이해졌다.

중추신경흥분제의 효과가 불량하다고 판단되는 경우에는 항우울제(Nortriptyline 등)를 시도할 수 있다. 수면장애가 동반시, clonidine를 추가적으로 사용하기도 한다.

 

 

3) 특수교육

 

상담수의 아동은 약물치료만으로 좋은 결과를 보여서 정상 아동들과 다름없이 지낼 수 있다. 그러나, 일부 아동은 특수학급에서 교육을 받는 것이 아동에게 도움이 되기도 하는데, 교사 당 학생수가 적은 학급에서 외부로부터의 자극이 적으며 조용한 환경에서 아이를 교육하는 것이 필요하다.

특히, 학습장애를 동반하는 ADHD의 경우는, 반드시 특수교육의 도움을 받아야 학교생활에 적응이 용이할 수 있다.