순환계가 적절하게 신체에 산소와 영양분을 공급하지 못해 초래

 순환계가 적절하게 신체에 산소와 영양분을 공급하지 못해 초래

       실험실상으로는 사립체(mitochondria)의 에너지 생성 및 전달 장애로 인한 독성 화학물질의 생성, 생성된 독성 물질의
        제거 감소의 기전을 통해 분석

       임상적으로는 활력징후, 혈액화학 검사, 소변량의 측정, 산소 포화도의 측정 등을 통해 분석

       용어의 정의

Bacteremia	박테리아가 혈액내에 존재하는 상태
Septicemia	병원균이나 병원균 독소가 혈액내에 존재하는 상태
SIRS	2개 이상의 상태가 존재하는 경우 ① 발열(구강체온>38C)이나 저체온(<36C) ② 빈호흡(>24회/분) ③빈맥(>90회/분) ④백혈구 증가증(>12,000/uL), 백혈구 감소증(<4,000/uL), >10% band
Sepsis	Bacteremia+SIRS
Severe sepsis	Sepsis+1개 이상의 장기 기능장애(대사성 산혈증, 급성 뇌증, 핍뇨, 저산소혈증, 범발성 혈관내 응고증) 또는 저혈압
Septic shock	Sepsis+ 장기 기능장애와 더불어 수액 치료에 반응하지 않는 저혈압(수축기 혈압<90mmHg 또는 평소 혈압보다 40 mmHg이상 적을 때)
Refractory septic shock	septic shock이 1시간 이상 지속되고 수액이나 승압제에 반응하지 않는 상태
MODS	한 장기 이상의 기능장애 ① 폐: ARDS ② 신장: 급성 세뇨관 괴사 ③ 심혈관계: hyperdynamic hypotension ④ 중추신경계: 대사성 뇌증 ⑤ 말초신경계: polyneuropathy of critical illness ⑥ 응고계: DIC ⑦ 소화기계: gastroparesis and intestinal ileus ⑧ 간: 급성 비감염성 간염 ⑨ 부신: acute adrenal insufficiency ⑩ 골근육계: 횡문근 융해증

    분류

   일차적인 치료방법에 따른 쇽의 분류

순환량의 보충	출혈성 쇽	외상
		소화기
		체강내
	저혈량성 쇽	소화기를 통한 소실
		불감수분손실
수축 촉진제	심근 경색	관상동맥 혈전
		저산소증이 동반된 동맥성 저혈압
	심근병증	급성 심근염
		심근의 만성 질환
	심박동 이상	빠른 심실반응이 동반된 심방세동
		심실빈맥
		심실상부 빈맥
	후기 패혈증성 쇽
	심근 억제약물의 과량 투여	베타 차단제
		칼슘길항제
	심장의 구조적 손상	외상
		심실중격 손상
		유두근 손상
순환량의 보충과 혈압상승	초기 패혈증성 쇽
	아나필락틱 쇽
	신경성 쇽
	약물 중독
심유출로 폐쇄의 치료	폐색전증
	심낭압전
	기흉
	심장판막 기능부전	인공판막의 급성 혈전증
		대동맥판 협착
	선천성 심장질환
해독제, 길항제(antidote) 사용	일산화 탄소
	메트헤모글로빈혈증
	황화 수소
	청산가리

    세포 수준

       사립체

① 호기성 에너지 생성의 95%를 생산

② 조직 관류 감소 시 가장 먼저 손상을 받는 구조물

③ 부적절한 산소 관류시 Acetyl coenzyme A(Acetyl CoA)의 사립체 내로의 이동 저하

④ 골격근 내에서의 과도한 해당작용으로 인한 피루브산염(pyruvate)의 축적

⑤ ③, ④로 인한 젖산의 축적

    전신 수준

       생체 기관으로의 혈류량을 유지하려는 일련의 스트레스성 반응

① 흉강 내 중요 동맥벽의 압력 감소

② 압력수용체의 작용으로 교감신경 활성도 증가 및 호르몬 분비 증가

ⓐ 교감신경 활성도 증가 → 심장의 교감신경 활성도 증가 및 말초 혈관 수축
ⓑ 시상하부-뇌하수체-부신피질 축(HPA axis)로부터 stress hormone 분비 증가→ 스테로이드, 레닌, 글루카곤의 분비 증가→ 당원분해 증가, 지질 분해 증가→ 젖산의 생성 및 혈류내 분포 증가

③ 염증 반응

ⓐ 종양괴사인자(TNF-α)의 작용으로 산화질소(NO)의 생성 증가, superoxide(O2-)와 결합, 사립체에 손상을 주고 ATP 생성을 저해
ⓑ TNF-α가 표면수용체와 결합, 세포핵 내에서 TNF-α와 다른 염증 매개 사이토카인의 분비 증가

       심장 기능

① 저산소증, 동맥 저혈압, 산증에 의한 심근 수축력의 감소는 크지 않다.

② 수축력은 두가지 요소에 의해 조절

ⓐ 세포내 칼슘이 Troponin C와 결합하며 수축력을 증강
ⓑ ATP

③심근 수축력 저하의 기전

ⓐ 염증 반응으로 인한 TNF-α, IL-1, IL-6의 생성과 NO의 생성
ⓑ NO로 인한 억제성 G 단백의 생성→ L 형 칼슘 통로를 통한 칼슘 유입의 감소
ⓒ NO로 인한 심근세포 사립체의 직접적인 손상

    원인 별 병태생리

       출혈성 쇽

	Class I	Class II	Class III	Class IV
Blood loss(cc)	up to 750	750~1500	1500~2000	>2000
Blood loss (% blood volume)	up to 15%	15~30%	30~40%	>40%
Pulse rate	<100	>100	>120	>140
Blood pressure	normal	normal	decreased	decreased
Pulse pressure	normal or increased	decreased	decreased	decreased
Respiratory rate	14~20	20~30	30~40	>35
U.O(cc/hr)	>30	20~30	5`15	negligible
mental state	slightly anxious	mildly anxious	anxious, confused	confused, lethargic
Fluid replacement (3:1 Rule)	crystalloid	crystallioid	crystalloid, blood	crystalloid, blood

① 최초 증상: 빈맥

② 산-염기 평형의 이상: 수소이온 농도와 혈압이 정상으로 나타나는 초기에도 나타남

ⓐ 염기 결핍(Base deficit): 정상범위> -2mEq/L
ⓑ 분당 호흡수를 증가시켜 조절

③ 1/3가량의 실혈 이후에야 저혈압이 분명해진다.

④ HPA axis를 자극, 스트레스 호르몬을 분비시켜 당원분해(glycogenolysis), 지질분해(lipolysis), 경미한
    저칼륨혈증을 일으킨다.

⑤ 소생술 과정에서의 장기 손상

ⓐ 호중구가 폐 내피세포에 부착하여 모세혈관 유출을 초래, 급성 호흡부전 증후군(ARDS) 유발
ⓑ 염증매개 사이토카인으로 인한 세포막 손상
ⓒ 염증과 호중구의 산화반응으로 인한 지속적인 미세허혈

       패혈성 쇽

① 대부분의 경우 그람 음성균이 원인이나 1/3에서는 원인균이 규명되지 않음

② 지질다당체가 패혈성 쇽의 주된 매개인자

③ 패혈성 쇽으로 인한 세가지 이상 기전

ⓐ 저혈량증: 소화관을 통한 소실, 빈호흡, 발한, 수분 섭취의 감소, 모세혈관 유출에 의한 third space loss
ⓑ 심혈관계 억제: 심근 수축력 감소, 염증 매개 사이토카인, NO 등에 의한 산화적 인산화 과정의 장애
ⓒ 전신적 염증반응: 폐에서의 모세혈관 유출을 초래, ARDS의 조기 발현, 폐렴 또는 폐 흡인, 저산소증이 저혈량성쇽 보다 흔함

       심인성 쇽

① 심근의 40% 이상이 괴사되었을 때 발생

② 수축력의 장애가 주 기전

       아나필락틱 쇽

① 비만세포가 주 역할

② 히스타민(histamine) 분비, 혈관 평활근 이완 및 기관지 평활근 수축, 모세혈관 유출을 통한 혈장의 유출

③ 혈소판 활성 인자(PAF)에 의한 말초 혈관 및 관상 동맥, 폐동맥 수축

 임상양상

       기도의 유지와 호흡의 적정성 평가 및 보조, 순환의 적정성 평가 및 유지

       환자의 전신을 노출시킨 상태에서의 이학적 검진

 진단

    진단 기준

   패혈성 쇽, 출혈성 쇽, 심인성 쇽의 분류와 진단 기준

패혈성 쇽	전신적 염증반응 증후군(SIRS)	체온 >38°C 또는 <36°C
		심박동수 >90회/분
		호흡수>20회/분 또는 PaCO2<32 mmHg
		WBC >12000/mm3 또는 <4000/mm3 또는 band 형이 10%이상
	패혈증 증후군 (sepsis syndrome)	SIRS와 연관된 장기부전 또는 저혈압
		(유산증, 핍뇨, 의식 수준의 변화)
	패혈성 쇽	SIRS
		수액 공급에 반응 없는 저혈압
출혈성 쇽	단순 출혈	맥박수<100회/분, 정상 호흡수, 혈압, 염기 결핍
	저관류가 동반된 출혈	염기 결핍<-5mmol, 맥박>100회가 지속
	출혈성 쇽	위의 진단 기준을 충족
심인성 쇽	심부전	심혈류량 감소의 임상양상 (호흡곤란, 빈맥, 폐 수포음, 말초부종, 청색증)
	심인성 쇽	심부전
		위의 진단 기준을 충족

    출혈의 분류

       출혈의 분류는 급성 혈액소실의 양에 근거하고 이 단원에서는 개별적으로 출혈의 생리적 임상적 이해를 목적으로
        분류하였다.

       분류 사이의 차이는 환자 개인에 따라 분명치는 않다. 하지만 이 분류는 쇼크 상태의 초기 증상과 병태 생리를
        강조하기에 유용하다.

① CLASS I  한 unit의 수액으로 치료가능한 상태

② CLASS II  복합적이지 않은 출혈이지만 수액요법이 필요한 경우

③ CLASS III 적어도 수액요법과 수혈이 필요한 복합성출혈

④ CLASS IV 지속적인 처치를 하지않으면 수 분 내에 환자가 죽을 경우

 치료

    관류상태의 감시

       순환 상태의 감시 : 심전도, 산소 포화도, 심박동수, 혈압(2-5분 간격), 소변량(1ml/kg/hr)

       정맥로의 확보

① 말초 혈관: 18 gauge 이하인 경우 2개의 정맥로 확보, 16 gauge인 경우 하나의 정맥로 확보

② 심부전이나 신부전이 있는 경우: 중심정맥압의 측정을 위해 중심정맥도관 삽관

    목표 지향적인 치료

       전신 관류나 생체 기관의 기능의 복구를 의미하는 지표가 필요

       폐동맥관내 카테터를 이용

① Lactate clearance index : 유산의 농도가 2mM로 떨어질 때까지 소생술 시행

② 위장관 또는 직장 압 측정: 점막 내 수소이온농도도 측정 가능

    환기

       신속기관삽관술(Rapid Sequence Intubation)을 선호

       심혈관 억제효과가 적은 ketamine이나 etomidate를 사용

       기관삽관의 장점

① 흡인을 방지

② 산소화의 증가

③ 급성 호흡 부전을 치료

④ 대사성 또는 과탄소성 산혈증에 대한 초기 치료

⑤ 호흡 시 요구되는 부하의 감소: 산소 운반율 증가

⑥ 기도 저항이 증가했거나 폐 순응도가 떨어진 경우: 양압 환기로 후부하를 줄이고 심실 기능과 심박출량의 호전을 기대

    순환량의 보충

       중심정맥압을 우심실충만압의 지표로 사용

       쇽 발생시 심실이 경직되기 쉬우므로 적정한 순환량의 보충을 위해서는 다소 높은 중심정맥압이 필요
        (10~15 cmH2O)

       적절한 순환량의 보충 → 소변량이 증가, 혈압의 증가, 유산의 혈중 농도 감소

    원인질환의 치료

   쇽의 흔한 원인에 따른 치료 지침

출혈성 쇽	적절한 환기 및 산소화 유지
	교정 가능한 출혈 요인의 교정
	링거액의 주입(10-20ml/Kg) 또는 5% hydroxyethyl starch 주입(5ml/Kg)
	장기 관류 저하의 소견과 30분 이상 출혈교정이 지연시, 농축 적혈구 주입(5-10ml/Kg)
	중추신경계 손상이 의심되거나 GCS <9 인 경우 최초 소생술의 시작으로 농축 적혈구 수혈
	심한 산증(pH<6.8)의 교정
	동반되는 심부정맥의 교정
심인성 쇽	폐부종은 호기말 양압환기와 산소 투여로 치료,
	수축력 증가 약제의 사용(dobutamine)
	교정 가능한 요인들의 교정
	대동맥 내 풍선 펌프의 설치
패혈성 쇽	적절한 산소화로 호흡시의 부하를 감소
	정질액(crystalloid) 20ml/Kg 또는 교질액(colloid) 5ml/Kg  정주
	항생제 치료의 시작, 외과적 배액술 또는 소제술 시행
	수액공급만으로 조직 관류가 부적절할 때는 혈관 수축제 사용: dopamine 5 - 15 ㎕/Kg/min 또는 norepinephrine 0.1-1㎕/Kg/min
아나필락틱 쇽	기도와 호흡의 유지 및 보전
	교질 용액 10-20ml/Kg
	에피네프린 정주(50-100㎍), 이후 식염수 500cc에 5mg을 혼합하여 주입, 동맥압을 측정
	5-10mg/Kg의 hydrocortisone 또는 1-2mg/Kg의 methylprednisolone 복용
중추신경성 저혈압	저혈압의 교정(수축기<90mmHg 또는 평균동맥압<70mmHg):, atropine을 정주, 심박동수를 증가
	α 아드레날린성 약물(phelylephrine 또는 ephedrine 10mg을 일시에 주사)을 사용, 혈압을 교정
	소변량이 정상이더라도 혈압을 정상으로 교정

    측정 가능한 요소들의 교정

       수소이온농도

① 중탄산염

ⓐ 혈장 내에서 생성된 이산화탄소(CO2)가 세포내로 유입, 세포를 산성으로 만든다.
ⓑ 세포내의 산증으로 심근 수축력 저하 및 부종 발생

② 과호흡으로 교정하는 것이 가장 효과적

③ 지속되는 심한 산증→ 폐혈관 저항 상승, 심박출량 감소, 부정맥의 발생

④ THAM(tris[hydroxymethyl]-aminoethane)

ⓐ CO2 분압을 낮추고 산증을 교정
ⓑ 심실기능을 회복
ⓒ 조직의 부종을 감소
ⓓ 부작용: 혈관 확장, 고칼륨혈증, 저혈당증
ⓔ 용량: 5-10mg/Kg를 10-15분에 걸쳐 주입

       혈색소 농도

① 조직으로의 산소 전달은 혈색소량과 심박출량에 비례

② 혈색소량의 증가로 혈액의 점성이 커지는 경우 심장의 부하를 증가시켜 심박출량을 줄일 수 있다.

③ 출혈성 쇽이나 패혈성 쇽에서는 10-12gm%가 이상적인 혈색소 농도이다.