청소년기 자살원인 및 개입방법

청소년기 자살원인 및 개입방법

 

-옮긴글-

I. 청소년기와 자살 위험성

1. 청소년기 자살시도의 증가 원인

1) 충동성이나 남을 조종하려는 의도

2) 자신을 부당하게 취급했다고 생각하는 가족이나 친구들에 대한 보복 등이 중요한 동기로 작용하는 경우

3) 청소년들의 자살시도의 대다수가 사전에 계획된 것이 아닌 점 등을 미루어 볼 때, 청소년 자살 중 상당 부분이 스트레스, 상실, 좌절 등의 고통스러운 경험에 대한 대처능력이 미숙한 상태에서 일어나는 충동적 행동일 가능성이 시사됨

2. 청소년 자살과 자아정체감과의 관계

청소년기의 심리적 불안정을 설명할 수 있는 개념을 많이 논의되고 있는 것은 자아정체감의 형성이다. 그러나 자아정체감의 형성 과정에서는 불확실성 속에서 자신의 과거와 현재를 감안하여 장래의 계획을 세우고, 삶의 의미와 세계관을 확립하기 위한 노력이 필요하므로 많은 경우 심리적 방황과 갈등을 경험하는 것으로 알려져 있다.

Marcia는 자아정체감 성취 수준을 의사 결정의 유무, 즉 “위기(crisis)의 유무”와 “개인적인 서약(personal commitment)"의 유무에 입각해서 ”정체감 성취“, ”정체감 유실“, ”정체감 유예“, 그리고 ”정체감 혼미“의 4단계로 구분하였다. 정체감 성취(identity achivement)는 청소년이 자신의 삶의 가치나, 직업, 종교 등에서 그들 부모의 선례를 따르지 않고 ”내가 누구인지“에 대한 자각과 의사결정 과정을 거쳐 자신이 선택한 직업과 가치를 추구하는 경우를 말한다. 따라서 그들이 성취한 독립(independence)은 외적인 강요에 의한 것이 아니라 내적 투쟁의 결과를 반영한다. 정체감 유실(identity foreclousure)은 정체감 위기를 경험함이 없이 부모에 의해 채택된 직업과 가치를 자신의 것으로 받아들인 경우를 말한다. 정체감 유실 청소년들은 정체감 성취 청소년들보다 관습적인 규칙을 중시하고 권위적인 경향이 있다. 이들에게는 타인의 의견이 매우 중요하며, 다른 사람들의 승인을 통해 자존감을 느끼고, 독립보다는 안전(security)이 주관심사가 된다. 정체감 유예(identity moratorium)청소년들은 정체감 유실 청소년처럼 타인들을 필요로 하지만 안전감을 얻기 위해서라기 보다는 모델로서 타인들을 찾는다. 이들은 아직 자기의 직업이나 가치 등에 대해 개인적인 결정을 내리지 못한 상태로, ”무엇이 정말로 옳은 것인지“를 발견하려고 노력하는 과정에 있으므로 정체감 위기 중에 놓여있다고 할 수 있다. 정체감 혼미(identity diffusion)는 ”나는 무엇인가“, ”나는 앞으로 어떤 직업을 갖게 될 것인가“ 등에 대해 아무런 결정도 내리지 못하고 혼란 상태에 있는 것을 말한다.

II. 자살위험이 있는 청소년 내담자에 대한 개입

1. 증상의 이해 및 관찰

가. 죽음과 관련된 생각을 끊임없이 하고 있다. 죽음과 관련된 구체적 계획을 갖고 있거나 과거 몇 차례 실행의 역사를 갖고 있거나, 구체적인 계획이 없이 이 사고에 몰입되어 있다.

나. 인생 및 세상에 대하여 비관적이며 냉소적인 태도를 지니고 있다.

다. 자신의 과거사, 자원 및 능력에 대하여 회복할 수 없는 무능력감을 나타낸다.

라. 실제로 강한 자살충동이나 사고를 갖고 있지는 않으나 자신의 뜻대로 되지 않는 환경을 통제하기 위한 수단으로 자살이나 자기 손상적 시도를 한다

마. 죽음에 대한 얘기를 많이 하거나 실제로 자살하고 싶다는 표현을 한다.

바. 정신분열증의 회복기와 우울증의 초기, 그리고 양극성 장애 중 우울단계에서 조증단계로 이전하는 시기에 특히 자살가능성을 유의하여야 한다

사. 관찰을 필요로 하는 세부영역

 1) 정서영역:

   자포자기, 화, 죄책감, 무가치감, 외로움, 슬픔, 희망없음, 무기력감

 2) 사고영역:

  ‘골치 아팠던 문제가 곧 끝나게 되는 거야’

  ‘이제 누구도 나를 위해서 아무 일도 해줄 것이 없어’

  ‘난 이제 더 이상 참을 수가 없어’

  ‘내가 없어지는 것이 모두에게 더 좋은 일이야’

 3) 행동영역:

  지니고 있던 물건들을 나누어 준다

  알고 있는 사람들에게 전화나 편지를 보내어 고마움을 표시하거나 덕담을  전한다  

  가족, 친구나 학교, 직장에서 스스로를 단절시킨다

  좋아하던 일에 흥미를 잃는다

  술이나 약물을 과용한다

  자해행위를 한다

 4) 신체영역

  외모에 대한 관심이 준다

  성적 관심이 변하거나 준다

  수면형태가 바뀐다

  식욕이나 체중에 변화가 있다

2. 치료목표

가. 자살사고의 위험수준을 판단하여 타 기관에 의뢰하거나 가족에게 알릴 것을 결정한다

나. 자살위기를 안정시킨다

다. 자살사고의 빈도와 강도를 감소시킨다

라. 필요한 경우 약물치료의 가능성과 방법에 대해 논의한다

마. 자살과 관련된 일련의 계약을 논의하고 이를 약속한다

바. 수면과 섭식패턴을 안정시킨다

사. 억압된 정서와 감정을 자유롭게 표현하도록 한다

아. 자살과 관련된 생각, 감정, 계획을 말할 수 있게 한다

자. 자살사고와 관련된 개인적 역사 및 사건을 확인한다

차. 자살사고가 없거나 미약하였던 이전의 기능수준으로 회복한다

카. 자신과 자신의 삶에 대한 긍정적 시각을 모색한다

타. 자살을 고려하게 한 자신의 내면적 과정에 대한 이해를 돕는다

파. 술이나 약물의 의존여부를 확인하여 별도의 치료계획을 세운다

3. 치료적 개입

가. 내담자가 자살사고를 하고 있는지의 여부를 탐색한다

 1) 자살이라는 주제를 내담자의 말을 통하여 확인할 수 있도록 상담자 스스로   안정되고 비판단적인 자세를 갖는다

 2) 모든 가능성을 열어놓고 내담자의 감정에 초점을 맞추며 내담자가 존중받고 있음을 느끼게 한다

 3) 내담자의 죽음의 이유를 진지하게 받아들인다. 가볍게 처리된다거나 비합리적이라고 평가받고 있다는 느낌이 전달되면 자신의 솔직한 상태를 드러내려 하지 않는다

나. 내담자가 자살사고를 하고 있는 가능성이 보이면 그 위험성의 정도를 직접적으로 질문한다

 1) 현재 자살의 시도와 관련된 구체적인 계획을 가지고 있는가? 있다면 어느 정도의 구체성을 띠는가?

 2) 과거에 자살관련행동을 한 역사가 있는가? 혹은 가족이나 아는 사람의 자살을 목격한 적이 있는가?

 3) 가정적, 사회적으로 내담자를 지지해 줄 만한 자원이 있는가? 여기에는 신체적, 심리적, 경제적 지지 등이 포함된다

 4) 현재 내담자의 대처역량을 넘어선 환경적 압력, 스트레스가 존재하는가?

 5) 현재 술이나 약물을 남용하고 있는가?

다. 자살시도를 막을 수 있도록 구체적 수준의 합의를 하고 이를 이행하도록 한다.

 1) 자살사고의 강도를 평가하여 타 기관 입원의뢰 여부를 결정한다

 2) 가족 및 책임 있는 다른 사람에게 내담자의 자살사고에 관한 보고여부를 결정한다

▶ 이러한 결정은 내담자의 의사보다 치료자의 판단에 따른다

 3) 상담 이후 자살하고 싶은 생각이 들 때 무엇을 할 것인지 의논하여 약속한다

 4) 상담 이후 자살하고 싶은 생각이 들 때 무엇을 할 것인지 의논하여 약속한다

 5) 위험을 막기 위한 실제적 방안을 강구하여 내담자의 동의를 구한 후 이에  대한 약속을 한다(자살사고에 대처하기 위한 개인적인 방법들, 신체적 운동의 강화, 사회적 활동의 증가, 감정표현의 증대, 내적 초점화의 감소를  위한 방법을 협의한다).

 6) 약속된 어느 시간까지 자살이나 자기 손상적 시도를 하지 않겠다는 ‘자살 서약서’를 필기도구를 이용하여 쓰고 큰 소리로 말하게 한다.

 7) 자살에 대하여 생각까지는 할 수는 있으나 이러저러한 행동들을 하지 않는  다는 구체적 약속을 마련한다(예를 들어 총기가 있는 곳에 가지 않는다/  술과 약을 함께 사지 않는다/ 10시 이후에 교각에 가지 않는다 등)

 8) 다음 상담의 구체적 시간과 장소를 분명히 말하여 내담자가 버틸 수 있는 기간을 한정시켜준다

 9) 모든 일이 다 잘될 것이다는 식의 비현실적 기대를 주거나 상투적인 수준의 안심을 주지 않는다

라. 술이나 약물에 의존하는 뚜렷한 양상을 보이는 경우 우선적으로 이 문제에 개입한다

마. 감정표현을 격려하여 스스로에 대한 이해를 돕는다

 1) 자살사고를 대하는 치료자는 지지적이며 관용적인 태도에 더하여 확고하고  단호하며 때론 권위적인 태도가 필요하다

 2) 내담자의 기분이 얼마나 나쁘고 불편한 것인가를 이해하며 그들의 자아존중감이 극히 미약한 수준임을 감안한다

 3) 오랫동안 무망감과 무력감 이외의 정서에는 둔감하게 지내왔기 때문에 자신에게 감정은 없다고 말하지만, 지속적인 격려를 통하여 스스로 자신의  감정에 닿을 수 있도록 돕는다

 4) 정서적 고통과 무망감의 근원을 탐색하여 그 원인에 대한 통찰을 할 수 있도록 격려한다

바. 자살과 관련된 자신의 사고를 탐색하도록 돕는다

 1) 자살과 관련된 생각을 말할 수 있도록 격려하여 자살하려는 이유, 현재의 상황을 언어화하도록 한다

 2) 자살사고 이면에서 무력감과 무망감을 강화시키는 자동적 사고의 존재를 인식할 수 있도록 격려한다

 3) 자살사고의 시작과 관련된 유의미한 개인적 사건이나 선행사건을 인정할 수 있도록 한다

 4) 자신의 살 이유와 죽을 이유를 탐색할 수 있도록 돕는다

사. 자살의도의 유보기간 동안 내담자의 강점과 자원을 탐색한다

 1) 내담자가 지니고 있는 자원과 강점을 평가한다. 혹은 내담자의 인생에서 긍정적이고 희망적인 것들을 찾을 수 있도록 돕는다

 2) 과거에 심각하게 나빴던 시기에 어떻게 대처하였는가 하는 성공적 역사를 탐색한다

 3) 내담자가 처한 스트레스 상황에 대한 고찰 및 대처방략을 논의한다

 4) 강하고 통제하기 어려운 스트레스에 대해서는 일시적이나마 회피할 것을 결정하도록 돕는다. 일시적 도피기간 동안 효과적으로 대처할 수 있는 내면의 능력이 작동할 가능성이 있다

 5) 이용가능한 가족 및 친지의 지지세력을 탐색하고 아울러 지역사회의 자원을 활용할 수 있도록 돕는다

참고문헌

호연심리상담센터(2002) 문제 유형별 심리치료 가이드, 서울, 학지사

황상민, 한규석(1999) 사이버 공간의 심리, 서울, 박영사

한국임상심리학회(2007) 춘계학술대회 자료집, 한국심리학회